Senin, 02 April 2012

makalah Soap pada ibu hamil


MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN
Praktikum Membuat Dokumentasi Dengan Soap pada Ibu Hamil






Disusun oleh :
Kelompok 6
Novi Arisa                              010071
Vera O. Abas                         010089
Vidya Fitriani Noka JJ          010090
Yullanty Paulina                     010093
Kelas II B

AKBID BOGOR HUSADA
Jl. Soleh Iskandar No 4 Bogor
2011 – 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa yang senantiasa telah memberikan kesehatan dan kesempatan untuk kami dalam menyelesaikan tugas mata kuliah Dokumentasi Kebidanan. Untuk itu kami mengucapkan terima kasih kepada :
1.    Drs. Slamet Mulyono, M.Kes, Ketua Yayasan Akademi Bogor Husada.
2.    Riana Ulfah, SSiT, MM.Kes, Direktur Akademi kebidanan Bogor Husada.
3.    Mukhlisiana, SST., dosen koordinator dan pembimbing mata kuliah.
4.    Orang tua kami yang selalu memberikan dukungannya baik secara moril maupun material
Kami menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun guna     menyempurnakan makalah ini.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kami sebagai penyusun dan para pembaca.



Bogor, 4  Oktober 2011



Penyusun











DAFTAR ISI

     DAFTAR ISI   .............................................................................................                   i
     KATA PENGANTAR  ...............................................................................                  ii
     BAB I PENDAHULUAN   .........................................................................                  1
              1.1     Latar Belakang   .........................................................................                  1
              1.2     Tujuan Penulisan      ....................................................................                  1
              1.3     Ruang Lingkup     .......................................................................                  1
              1.4     Sistematika Penulisan       ............................................................                  1
     BAB           II PEMBAHASAN .........................................................................            3
              2.1     Dokumentasi dalam bidang kesehatan         …………………….                  3
              2.2     Definisi SOAP     ………………………………………………                  3
               2.3     Pentingnya melakukan pendokumentasian SOAP        …………                  4
              2.4     Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian     ………...                  4
                        2.4.1   Contoh kasus 1    ………………………………………                  5
                        2.4.2   Contoh kasus 2       …………………………………….                  5
     BAB III PENUTUP  ...................................................................................                  8
              3.1     Kesimpulan    .............................................................................                  8
              3.2     Saran   .......................................................................................                  8
     DAFTAR PUSTAKA     ..............................................................................                  9            







BAB I
PENDAHULUAN
1.1  Latar Belakang
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan trimester III yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya. Lingkup masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin dengan waktu kurang lebih dari 280 hari (kurang lebih 40 minggu) atau 9  bulan 7 hari yang terbagi atas tiga trismester, yakni trismster I (mulai awal kehamilan), trismester II ( antara kehamilan 14 minggu sampai dengan 28 minggu), dan trismester III (anatara kehamilan 38 minggu sampai kehamilan 36 minggu atau sesudah 36 minggu).

1.2  Tujuan Penulisan
1.2.1  Tujuan Umum
Untuk memenuhi tugas mata kuliah DOKUMENTASI KEBIDANAN dari dosen yang bersangkutan.
1.2.2  Tujuan Khusus
Untuk menambah wawasan mahasiswi mengenai mata kuliah DOKUMENTASI KEBIDANAN.

1.3  Ruang Lingkup Materi
a.       Ibu Hamil

1.4  Sistematika Penulisan
1.4.1        Bab I Pendahuluan
Berisikan mengenai :
1.1        Latar Belakang
1.2        Tujuan Penulisan
1.2.1        Tujuan Umum
1.2.2        Tujuan Khusus
1.3        Ruang Lingkup Materi
1.4        Sistematika Penulisan
1.4.2        Bab II Pembahasan
1.4.3        Bab III Penutup
















BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Dokumentasi Dalam Bidang Kesehatan
Dokumentasi dalam bidang kesehatan adalah suatu system pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (dokter, bidan, perawat dan petugas kesehatan lainnya).
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan semester III yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat sebelumnya.
2.2 Definisi SOAP
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan dalam catatan perkembangan pasien. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali dia bertemu dengan pasiennya. Selama antepartum, seorang bidan bisa menulis satu catatan SOAP untuk setiap kunjungan, sementara dalam masa intrapartum, seorang bidan boleh menulis lebih dari satu catatan untuk satu pasien dalam satu hari. Bentuk penerapannya adalah sebagai berikut (Mufdlilah, 2009).
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut.
S (subjektif)                  :  Data subektif
                                       Berisi data dari pasien melalui anamnesis (wawancara) yang merupakan ungkapan langsung
O (objektif)                  :  Data objektif
Data yang dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik
A (assesment)               :  Analisis dan interpretasi
Berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan tindakan segera.
P (plan)                        : Perencanaan
Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, diagnosis atau labolatorium, serta konseling untuk tindak lanjut.
(sumber : Pusat Pengembangan Keperawatan Catolus, 2004)
2.3 Pentingnya melakukan pendokumentasikan SOAP
1.      Menciptakan catatan permanen tentang asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien
2.      Kemungkinan berbagai informasi diantara para pemberi asuhan
3.      Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan
4.      Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan
5.      Memberikan data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas morbiditas
6.      Meningkatakan pemberi asuhan yang lebih aman, bermutu tinggi pada klien
2.4 Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian
1.      Pembuatan grafik metode SOAP merupakan progesi informasi yang systematis yang mengorganisir penemuan dan konklusi bidan menjadi suatu rencana asuhan.
2.      Metode ini merupakan penyulingan inti sari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3.      SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan dalam mengorganisir pikiran bidan dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
2.4.1 Contoh Kasus I
            Kunjungan antenatal yang pertama. Ibu anisa berusia 21 tahun, seorang gravida 1 yang datang ke klinik oleh karena ia sudah piker karena ia sudah hamil. Haidnya yang terakhir adalah hamper 3 bulan yang lalu. Ia mengatakan bahwa ia sangat letih, merasa mual, dan ingin muntah sesekali. Ia mengeluh tentang sakit kepala, ia khawatir oleh karena ia sering harus buang air kecil. Ia mengatakan bahwa ia sudah diimunisasi TT.
S    = Tidak haid selama tiga bulan terakhir, mengeluh sakit kepala dan mutah sesekali. Sering, tetapi tidak merasa sakit sewaktu kencing, mengaku tidak adanya masalah kesehatan di masa lalu. Menyatakan sudah diimunisasi TT.
O   = Belum ada pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan fisik biasa-biasa saja. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, perkiraan haid terakhir 3 bulan yang lalu.
A   = Umur 22 tahun G1, dengan anggapan sudah hamil selama 12 minggu. Rasa mual biasa dan muntah pada awal-awal kehamilan. Telah diimunisasi TT.
P    = Asuhan rutin untuk kunjungan antenatal pertama: laboratorium, zat besi/folate, pendidikan. Langkah mengurangi rasa mual. Kaji ulang tanda-tanda bahaya. Rencana kelahiran mulai. Kembali Tinjauan Kasus Ibu Hamil
2.4.2 Contoh Kasus 2
Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri.
S    = Subjek
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang. Diketahui HPHT : 28 Mei 2006.
O   = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt
S = 36o C Rr = 20 x / mnt
Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi
Leopold I         =  TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).
Leopold II        = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin  (eksterminas janin).
 - Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan
(punggung janin).
Leopold III       =   Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV      =   Konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 8 gram%

A   = Assesment
G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun
Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, konvergen 5/5 bagian dengan anemia ringan
P    = Planning
Beritahu hasil pemeriksaan.
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum.
Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi ke klinik..

BAB III
PENUTUP
3.1  Kesimpulan
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan semester III yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat sebelumnya.
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksaan kebidanan. Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut.
S (subjektif)                  :  Data subektif
O (objektif)                  :  Data objektif.
A (assesment)               :  Analisis dan interpretasi
P (plan)                        : Perencanaan

3.2  Saran
Diharapkan agar tenaga kesehatan dapat menjadi pendengar aktif ketika melakukan anamnesa dan melakukan pendokumentasian secara tepat agar didapatkan data yang benar dan akurat dari pasien.






DAFTAR PUSTAKA
Wildan, hidayat, Ali Mul.2008.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta: Salemba Medika
Mufdillah. 2009. Panduan Asuhan Kebidanan Ibu Hamil. Yogyakarta: Nuha Medika.
Depkes RI.2001, Konsep Asuhan Kebidanan, Jakarta: Pusdiknakes.


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar