MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN
Praktikum Membuat Dokumentasi
Dengan Soap pada Ibu Hamil
Disusun oleh :
Kelompok 6
Novi
Arisa 010071
Vera O. Abas 010089
Vidya Fitriani Noka JJ 010090
Yullanty Paulina 010093
Kelas II B
AKBID BOGOR HUSADA
Jl. Soleh Iskandar No 4 Bogor
2011 – 2012
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat
Tuhan yang Maha Esa yang senantiasa telah memberikan kesehatan dan kesempatan
untuk kami dalam menyelesaikan tugas mata kuliah Dokumentasi Kebidanan. Untuk
itu kami mengucapkan terima kasih kepada :
1. Drs.
Slamet Mulyono, M.Kes, Ketua Yayasan Akademi Bogor Husada.
2. Riana
Ulfah, SSiT, MM.Kes, Direktur Akademi kebidanan Bogor Husada.
3. Mukhlisiana,
SST., dosen koordinator dan pembimbing mata kuliah.
4. Orang
tua kami yang selalu memberikan dukungannya baik secara moril maupun material
Kami
menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu, kami sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun guna menyempurnakan makalah ini.
Semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi kami sebagai penyusun dan para pembaca.
Bogor, 4 Oktober
2011
Penyusun
DAFTAR
ISI
DAFTAR
ISI ............................................................................................. i
KATA
PENGANTAR ............................................................................... ii
BAB
I PENDAHULUAN ......................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ......................................................................... 1
1.2 Tujuan Penulisan .................................................................... 1
1.3 Ruang Lingkup ....................................................................... 1
1.4 Sistematika Penulisan ............................................................ 1
BAB
II PEMBAHASAN ......................................................................... 3
2.1 Dokumentasi
dalam bidang kesehatan ……………………. 3
2.2 Definisi SOAP ……………………………………………… 3
2.3 Pentingnya melakukan pendokumentasian SOAP ………… 4
2.4 Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian ………... 4
2.4.1 Contoh kasus 1 ……………………………………… 5
2.4.2 Contoh kasus 2 ……………………………………. 5
BAB
III PENUTUP ................................................................................... 8
3.1 Kesimpulan ............................................................................. 8
3.2 Saran ....................................................................................... 8
DAFTAR
PUSTAKA .............................................................................. 9
BAB
I
PENDAHULUAN
1.1 Latar
Belakang
Dokumentasi
asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil asuhan
kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai
dengan trimester III yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan,
pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi
dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan
tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.
Lingkup masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai
lahirnya janin dengan waktu kurang lebih dari 280 hari (kurang lebih 40 minggu)
atau 9 bulan 7 hari yang terbagi atas
tiga trismester, yakni trismster I (mulai awal kehamilan), trismester II (
antara kehamilan 14 minggu sampai dengan 28 minggu), dan trismester III
(anatara kehamilan 38 minggu sampai kehamilan 36 minggu atau sesudah 36
minggu).
1.2 Tujuan
Penulisan
1.2.1 Tujuan Umum
Untuk memenuhi tugas mata kuliah DOKUMENTASI KEBIDANAN dari
dosen yang bersangkutan.
1.2.2 Tujuan Khusus
Untuk menambah wawasan mahasiswi mengenai mata kuliah DOKUMENTASI
KEBIDANAN.
1.3 Ruang
Lingkup Materi
a. Ibu Hamil
1.4 Sistematika
Penulisan
1.4.1
Bab
I Pendahuluan
Berisikan mengenai :
1.1
Latar
Belakang
1.2
Tujuan
Penulisan
1.2.1
Tujuan
Umum
1.2.2
Tujuan
Khusus
1.3
Ruang
Lingkup Materi
1.4
Sistematika
Penulisan
1.4.2
Bab
II Pembahasan
1.4.3
Bab
III Penutup
BAB
II
PEMBAHASAN
2.1
Dokumentasi Dalam Bidang Kesehatan
Dokumentasi
dalam bidang kesehatan adalah suatu system pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan (dokter, bidan, perawat dan petugas kesehatan
lainnya).
Dokumentasi
asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil asuhan
kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai
dengan semester III yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan,
pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi
dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan
tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat sebelumnya.
2.2
Definisi SOAP
SOAP
adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode 4
langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksaan
kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien
sebagai catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan dalam catatan
perkembangan pasien. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali dia
bertemu dengan pasiennya. Selama antepartum, seorang bidan bisa menulis satu
catatan SOAP untuk setiap kunjungan, sementara dalam masa intrapartum, seorang
bidan boleh menulis lebih dari satu catatan untuk satu pasien dalam satu hari.
Bentuk penerapannya adalah sebagai berikut (Mufdlilah, 2009).
Metode
4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran
penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam
rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Bentuk SOAP umumnya digunakan
untuk pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut.
S
(subjektif) : Data subektif
Berisi
data dari pasien melalui anamnesis (wawancara) yang merupakan ungkapan langsung
O (objektif) : Data
objektif
Data
yang dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik
A
(assesment) : Analisis dan interpretasi
Berdasarkan
data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis,
antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan
tindakan segera.
P
(plan) :
Perencanaan
Merupakan
rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri, kolaborasi,
diagnosis atau labolatorium, serta konseling untuk tindak lanjut.
(sumber : Pusat Pengembangan Keperawatan
Catolus, 2004)
2.3
Pentingnya melakukan
pendokumentasikan SOAP
1. Menciptakan
catatan permanen tentang asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien
2. Kemungkinan
berbagai informasi diantara para pemberi asuhan
3. Memfasilitasi
pemberian asuhan yang berkesinambungan
4. Memungkinkan
pengevaluasian dari asuhan yang diberikan
5. Memberikan
data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas morbiditas
6. Meningkatakan
pemberi asuhan yang lebih aman, bermutu tinggi pada klien
2.4 Alasan SOAP digunakan sebagai
pendokumentasian
1. Pembuatan
grafik metode SOAP merupakan progesi informasi yang systematis yang
mengorganisir penemuan dan konklusi bidan menjadi suatu rencana asuhan.
2. Metode
ini merupakan penyulingan inti sari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk
tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3. SOAP
merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan dalam mengorganisir pikiran
bidan dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
2.4.1 Contoh Kasus I
Kunjungan antenatal yang pertama.
Ibu anisa berusia 21 tahun, seorang gravida 1 yang datang ke klinik oleh karena
ia sudah piker karena ia sudah hamil. Haidnya yang terakhir adalah hamper 3
bulan yang lalu. Ia mengatakan bahwa ia sangat letih, merasa mual, dan ingin
muntah sesekali. Ia mengeluh tentang sakit kepala, ia khawatir oleh karena ia
sering harus buang air kecil. Ia mengatakan bahwa ia sudah diimunisasi TT.
S = Tidak haid selama tiga bulan terakhir,
mengeluh sakit kepala dan mutah sesekali. Sering, tetapi tidak merasa sakit
sewaktu kencing, mengaku tidak adanya masalah kesehatan di masa lalu.
Menyatakan sudah diimunisasi TT.
O = Belum ada pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan fisik biasa-biasa saja. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, perkiraan
haid terakhir 3 bulan yang lalu.
A = Umur 22 tahun G1, dengan anggapan sudah
hamil selama 12 minggu. Rasa mual biasa dan muntah pada awal-awal kehamilan.
Telah diimunisasi TT.
P = Asuhan rutin untuk kunjungan antenatal
pertama: laboratorium, zat besi/folate, pendidikan. Langkah mengurangi rasa
mual. Kaji ulang tanda-tanda bahaya. Rencana kelahiran mulai. Kembali Tinjauan Kasus Ibu Hamil
2.4.2 Contoh Kasus 2
Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil
tanggal 7 Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah
abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan
berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC,
M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x
/ mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri.
S = Subjek
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. Dengan
keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang. Diketahui HPHT : 28
Mei 2006.
O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran
composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg M = 80
x / mnt
S = 36o C Rr =
20 x / mnt
Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi
Leopold I =
TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong
janin).
Leopold
II = - Sebelah kanan ibu teraba
bagan-bagian kecil janin (eksterminas
janin).
- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras,
panjang ada tahanan
(punggung janin).
(punggung janin).
Leopold III =
Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV =
Konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 8 gram%
A = Assesment
G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun
Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi
kepala, konvergen 5/5 bagian dengan anemia ringan
P = Planning
Beritahu hasil pemeriksaan.
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang
terlalu berat.
Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi
dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari
1 tablet.
Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum
melakukan aktivitas.
Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui
apakah Hbnya sudah naik atau belum.
Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi ke
klinik..
BAB
III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil
merupakan bentuk catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu
hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan semester III yang meliputi
pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap
tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan
lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan
keputusan yang dibuat sebelumnya.
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas,
logis, dan tertulis. Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari
proses pemikiran penatalaksaan kebidanan. Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk
pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut.
S
(subjektif) : Data subektif
O
(objektif) : Data objektif.
A
(assesment) : Analisis dan interpretasi
P
(plan) :
Perencanaan
3.2 Saran
Diharapkan
agar tenaga kesehatan dapat menjadi pendengar aktif ketika melakukan anamnesa
dan melakukan pendokumentasian secara tepat agar didapatkan data yang benar dan
akurat dari pasien.
DAFTAR
PUSTAKA
Wildan,
hidayat, Ali Mul.2008.Dokumentasi
Kebidanan.Jakarta: Salemba Medika
Mufdillah.
2009. Panduan Asuhan Kebidanan Ibu Hamil.
Yogyakarta: Nuha Medika.
Depkes
RI.2001, Konsep Asuhan Kebidanan,
Jakarta: Pusdiknakes.